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Condition Plasma Lift

Merci de remplir ce formulaire pour accéder aux prestations Plasma Lift.

    Date de naissance
    Herpes
    • J’atteste sur l’honneur avoir largement renseigné/e sur le Plasma Pen
    • Je ne porte pas de Pacemaker ni de défibrillateur intégré
    • Je n’ai pas d’implant/ plaque /épingles métalliques
    • Je n’ai pas d’antécédent de cicatrice de type chéloïde, tumeurs bénignes, maladie infectieuse aigu, maladie de la peau (eczéma, psoriasis, verrues)
    • Je n’ai pas de maladie du sang ou de trouble de coagulation
    • Je ne suis pas enceinte, je n’allaite pas
    • Je ne suis pas sous traitement lourd (chimiothérapie, roaccutane…) (Plasma Pen possibilité 1 ans après et sur l’avis d’un médecin)
    • Si je suis sujette à l’herpès ou bouton de fièvre, je m’engage à consulter mon médecin traitant pour la prescription d’un traitement anti viral qui sera à recommencer en cas de retouche (je ne fais pas de Plasma Pen si la zone n’est pas saine et si il y a un traitement en cour)
    • Je ne suis pas épileptique
    • Je ne suis pas allergique aux composant (titane/métaux)
    • Je ne fais pas de diabète ou s’il y a du diabète un avis médical est demandé
    • Je n’ai pas à ce jour et à ma connaissance de contre-indication médicales connues
    • Je ne suis pas sous l’emprise d’alcool, ni de comprimé de type aspirine 48H avant le soin
    • J’ai pu poser toutes les questions relatives aux actes demandés et avoir reçu des réponses satisfaisantes
    • Je m’engage à respecter scrupuleusement le protocole de soin qui m’a été remis et à respecter les obligation et conseil (pas d’exposition au soleil dans les deux mois précédent le Plasma Pen)
    • J’accepte également le cliché photographique qui sera effectué avant et après le Plasma Pen
    • En cas de doute sur l’évolution de la cicatrisation, d’effet indésirables, de douleur ; je consulterai sans tarder mon médecin traitant sans aucune responsabilité du professionnel
    • Aucun remboursement ne sera effectué
    • Tout le matériel ainsi que le poste travail sont conforme à la législation en vigueur, les consommateurs stériles et a usage unique Les produits de soins sont aux normes
    Seulement après la mention « Bon pour accord Plasmapen « la prestation pourra être réalisée
    Date de naissance
    BON POUR ACCORD POUR PLASMAPEN
    Je confirme avoir lu et approuvé le formulaire ci-dessus(Voir la politique de confidentialité)
    • Horaires :
      uniquement sur réservation en ligne